DATOS SOCIO-ECONÓMICOS

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Datos Socio Económicos

Datos Socio Económicos
Nombre:
Cédula:
DATOS DE LA VIVIENDA
Tipo de Vivienda:		¿Beneficiario de la Misión Vivienda Venezuela?:
N° de Habitaciones:		De poseer hipoteca indique monto mensual:
Forma de Pertenencia:		Entidad financiera de hipoteca:
Aguas Blancas:		¿Beneficiario de LPH/FAOV?:
Posee medidor de Agua:		¿Beneficiario de guardería?:
Aguas Servidas:		¿Es miembro de Consejo Comunal o de alguna organización social?:
Electricidad:		Especifique cuál Organización:
Posee medidor de Electricidad:		¿Es Ud. Beneficiario de misiones?:
Gas:		Especifique cuál Misión:
Recolección de Desechos:

ENSERES DE LA VIVIENDA		SERVICIOS COMUNALES
Nevera	Ventilador	Mercado	Iglesia
Juego de comedor	Televisor	Canchas	Escuelas
Cocina	Aire Acondicionado	Abasto	Casa comunal
Muebles de sala	Inmobiliario	Farmacia	Liceos
Camas	Equipo de sonido	Bodega	Parques
Utensilios de cocina	Computadora	Centro de salud	Plazas
Gabinete	Lavadora	Preescolares

MEDIO DE TRANSPORTE
Medio de transporte que utiliza para llegar al trabajo:
¿Posee Licencia?
Grado/tipo:
¿Tiene Certificado médico?
Gasto de Promedio mensual en transporte:
¿Usted posee algún medio de transporte?		¿Usted posee otro medio de transporte?
Tipo de transporte:		Tipo de transporte:
Marca:		Marca:
Modelo:		Modelo:
Placa:		Placa:
Año:		Año:
¿Está Asegurado?:		¿Está Asegurado?:

ENTRETENIMIENTO Y TIEMPO LIBRE
¿Practica algún deporte/actividad cultural/recreativa?:
¿Cuál actividades practica?:
¿Cuántas horas a la semana?:

CREENCIAS RELIGIOSAS
Creencia Religiosa:
ÁREA DE SALUD
En General considera que su estado de salud es:		¿ha realizado solicitudes de ayuda ante alguna institución?
¿Posee usted algún padecimiento de salud recurrente?:		Tipo de ayuda:
Especifique que padecimiento:		¿ha sido beneficiado por las jornadas sociales que realiza la institución?:
Padecimientos en su familia		¿qué le parece las jornadas sociales que realiza la institución?:
Hipertensión	Asma
Diabetes	Enfermedades Cardiacas
Cáncer	hepatitis
VIH	Epilepsia/ Convulsiones
Otros padecimiento:
Situaciones especiales de familiares que dependa de usted		¿qué actividades le gustaría que dedarrolle la institución?
Situación	Cantidad	Tipo	Descripción
Adulto Mayor:		Programas para mejorar la calidad de vida:
Personas con discapacidad:		Actividades deportivas:
Niños Huérfanos:		Actividades culturales:
Persona en situación de calle:		Otra:
Enfermos terminales:

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